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Producto : CLEXANE 
Descripción

Composición

Cada jeringa prellenada de 20 mg contiene:

Enoxaparina sodica: 20 mg

Agua para inyectables: c.s.p. 0,2 ml


Cada jeringa prellenada de 40 mg contiene:

Enoxaparina sodica: 40 mg

Agua para inyectables: c.s.p. 0,4 ml


Cada jeringa prellenada de 60 mg contiene:

Enoxaparina sodica: 60 mg

Agua para inyectables c.s.p. 0,6 ml


Cada jeringa prellenada de 80 mg contiene:

Enoxaparina sodica: 80 mg

Agua para inyectables c.s.p. 0,8 ml


Cada frasco ampolla de 300 mg contiene

Enoxaparina sodica 300 mg

Alcohol bencilico, agua para inyectables csp 3 ml


Acción terapéutica

Heparina de bajo peso molecular con accion antitrombótica.


Indicaciones

- Profilaxis de enfermedad tromboembolica venosa en particular aquella asociada a cirugia general u ortopedica.

- Profilaxis de tromboembolismo venoso en pacientes medicos no quirurgicos confinados en cama debido a enfermedades agudas tales como insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria, infecciones graves o enfermedades reumatologicas activas.

- Tratamiento de trombosis venosa profunda, con o sin embolia pulmonar.

- Prevencion de formacion de trombos en circulacion extracorporea durante hemodialisis.

- Tratamiento de angina inestable e infarto miocardico sin onda q, con administracion concomitante de acido acetilsalicilico.

- Tratamiento del infarto de miocardio agudo con supradesnivel del segmento ST (STEMI) incluyendo pacientes manejados medicamente, o con intervencion coronaria percutanea (PCI) subsecuente.

Posología/Dosificación - Forma de administración

General

• Profilaxis de trombosis venosa en pacientes quirúrgicos

En pacientes con riesgo moderado de tromboembolismo (por ej., cirugia abdominal), la dosis recomendada de enoxaparina sodica es de 20 a 40 mg una vez por dia, en inyeccion subcutanea. En cirugia general la primera inyeccion debe administrarse 2 horas antes de la operacion.

En pacientes con alto riesgo de tromboembolismo (por ej., cirugia ortopedica), la dosis recomendada de enoxaparina sodica es, via inyeccion subcutanea, 40 mg una vez por dia, iniciando la administracion 12 horas antes de la cirugia.

El tratamiento con enoxaparina generalmente se prescribe por un periodo promedio de 7 a 10 dias.Tratamientos mas prolongada pueden ser apropiados en algunos pacientes; enoxaparina sodica debe continuarse durante todo el tiempo en que haya riesgo de tromboembolismo venoso y hasta que el paciente deambule.

En cirugia ortopedica, la terapia continua con 40 mg de enoxaparina administrados una vez por dia durante 3 semanas, a partir de la terapia inicial, ha demostrado ser beneficiosa.

Para recomendaciones especiales respecto a intervalo de dosificacion en anestesia espinal/epidural y procedimientos de revascularizacion coronaria percutanea: ver seccion "advertencias y precauciones".

• Profilaxis de tromboembolismo venoso en pacientes médicos no quirúrgicos

La dosis recomendada es de 40 mg de enoxaparina una vez por dia por inyeccion subcutanea. El tratamiento con enoxaparina se prescribe por un minimo de 6 dias y se continua hasta la deambulacion completa, por un maximo de 14 dias.

• Tratamiento de la trombosis venosa profunda, con o sin trombo-embolismo pulmonar

Enoxaparina sodica puede ser administrada subcutanea como una dosis unica de 1,5 mg/kg o como dos inyecciones diarias de 1 mg/kg .
En pacientes con alteraciones tromboembolicas complicadas,

se recomienda la dosis de 1 mg/kg dos veces al dia.

El tratamiento con enoxaparina generalmente se prescribe por un periodo promedio de 10 dias. La terapia anticoagulante oral debe iniciarse cuando sea adecuado, y el tratamiento con enoxaparina debe continuarse hasta haber logrado un efecto anticoagulante terapeutico (INR, Razon

Internacional de Normalizacion: 2 a 3).

• Tratamiento de angina inestable e infarto miocárdico sin onda-Q

La dosis recomendada de enoxaparina es de 1 mg/kg cada 12 horas mediante inyeccion subcutanea, administrada concomitantemente con acido acetilsalicilico por via oral (100 a 325 mg una vez por dia).
En estos pacientes el tratamiento con enoxaparina sodica debe prescribirse para un minimo de 2 dias y continuarse hasta la estabilizacion clinica. la duracion habitual del tratamiento es de 2 a 8 dias.

• Prevención de trombos extra corporales durante la hemodiálisis

La dosis recomendada de enoxaparina sodica es de 1 mg/kg.

Para pacientes con alto riesgo de hemorragia, la dosis se debe reducir a 0,5 mg/kg para el acceso vascular doble o a 0,75 mg/kg para acceso vascular simple.

Durante la hemodialisis, enoxaparina sodica debe introducirse en la linea arterial del circuito al principio de la sesion de dialisis. El efecto de esta dosis generalmente es suficiente para 4 horas de sesion; sin embargo, si se encontraran anillos de fibrina (por ejemplo, despues de una sesion mas

prolongada que la normal, puede administrarse una dosis de 0,5 a 1 mg/kg.

• Tratamiento del infarto agudo del miocardio con supradesnivel del segmento ST (STEMI)

La dosis recomendada de enoxaparina sodica es un bolo IV unico de 30 mg mas una dosis de 1mg/kg subcutanea, seguido por 1mg/kg cada 12 horas por inyeccion subcutanea (maximo 100 mg solo para las dos primeras dosis, seguido por 1mg/kg para las dosis restantes). Para pacientes ≥ 75

anos ver dosis en la seccion: Poblaciones especiales, ancianos.

Cuando se administra en conjunto con un trombolitico (fibrino especifico o no) enoxaparina sodica deberia ser administrada entre 15 minutos antes y 30 minutos despues del inicio de la terapia fibrinolitica. Todos los pacientes deberian recibir acido acetilsalicilico tan pronto como sean

diagnosticados con un STEMI y mantenerse (75 a 325 mg una vez al dia) salvo contraindicacion.

Se recomienda una duracion del tratamiento con enoxaparina sodica de 8 dias o hasta el alta, lo que ocurra primero.

Para pacientes manejados con intervencion coronaria percutanea (PCI): si la ultima administracion subcutanea de enoxaparina sodica fue a menos de 8 horas antes de que el balon se haya inflado, no se requiere dosis adicional. Si la ultima administracion subcutanea de enoxaparina sodica fue a

mas de 8 horas antes de que el balon se haya inflado, se deberia administrar un bolo IV de 0,3 mg/kg de enoxaparina sodica.


Poblaciones especiales

• Niños

No se ha establecido la seguridad y la eficacia de la enoxaparina sodica en niños.

• Ancianos

Para el tratamiento del infarto agudo al miocardio con supradesnivel del segmento ST en pacientes ≥ 75 años de edad, no usar un bolo IV inicial. Comenzar la dosificacion con 0,75 mg/kg SC cada 12 horas (maximo 75 mg solamente para las dos primeras dosis, seguido de una dosis de 0,75 mg/kg para las dosis restantes).

Para las otras indicaciones, no es necesario un ajuste de dosis en los ancianos, a menos que exista deterioro de la funcion renal
(ver precauciones: hemorragia en ancianos, farmacocinetica: ancianos

y dosis y administracion: insuficiencia renal.

• Insuficiencia renal

Ver "Precauciones: insuficiencia renal" y "Farmacocinetica: insuficiencia renal".

• Insuficiencia renal severa

Se requiere ajuste de dosis para pacientes con insuficiencia renal severa (clearence de creatinina < 30 ml/min), de acuerdo con las siguientes tablas, dado que en esta poblacion de pacientes la exposicion a enoxaparina sodica aumenta significativamente

Uso terapeutico: Se recomiendan los siguientes ajustes a la dosificacion para los rangos de dosis terapeutica:



dosis estandár


insuficiencia renal severa

1 mg/kg sc dos veces al día

1 mg/kg sc una vez al día

1.5 mg/kg sc una vez al día

1 mg/kg sc una vez al día

dosis única de 30 mg-bolo iv mas 1 mg/kg sc seguido de 1 mg/kg sc dos veces al día.

dosis única de 30 mg-bolo iv mas 1 mg/kg sc seguido de 1 mg/kg sc una vez al día.

pacientes ancianos > 75 años de edad (solamente para indicación stemi agudo)

0.75 mg/kg sc dos veces al día sin bolo inicial

1 mg/kg sc una vez al día sin bolo inicial





Ajustes de dosis recomendados para rangos profilácticos en pacientes quirúrgicos

Dosis estándar

Insuficiencia renal severa

40 mg SC,

una vez por día

20 mg SC,

una vez por día

20 mg SC,

una vez por día

20 mg SC,

una vez por día



• Insuficiencia renal moderada a leve

A pesar de que no hay recomendacion de ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal moderada (clearence de creatinina 30-50 ml/min) y leve (clearence de creatinina 50- 80 ml/min), se recomienda un monitoreo estrecho.

• Insuficiencia hepática

En ausencia de estudios clinicos, debe tenerse precaucion en pacientes con insuficiencia hepatica.


Administración

Inyección subcutánea:

La enoxaparina sodica se administra mediante inyeccion subcutanea para prevencion de enfermedad tromboembolica venosa, tratamiento de trombosis venosa profunda, tratamiento de

angina inestable, infarto miocardico sin onda Q, y tratamiento del infarto de miocardio con elevacion aguda del segmento ST.

Inyección en bolo IV

Para el infarto agudo del miocardio con supradesnivel del segmento st, el tratamiento debe iniciase con una inyeccion unica en bolo iv, seguido inmediatamente por una administracion subcutanea

Inyección en línea arterial:

Se administra a traves de una linea arterial del circuito de dialisis para la prevencion de formacion de trombos durante la hemodialisis en el circuito de circulacion extracorporeo.

No debe ser administrado por via intramuscular.

Técnica de administración subcutánea

Preferentemente, la inyeccion debe aplicarse cuando el paciente este acostado. La enoxaparina sodica se administra mediante inyeccion subcutanea profunda. No expulse la burbuja de aire de la jeringa antes de la inyeccion para evitar perdida del farmaco al usar jeringas prellenadas de 20 y 40 mg. La administracion debe alternarse entre la pared abdominal antero-lateral o postero-lateral izquierda y derecha.

Debe introducirse verticalmente toda la aguja en un pliegue de la piel sostenido con delicadeza entre los dedos pulgar e indice. No debe soltarse el pliegue de la piel hasta completar la inyeccion.

No masajee el sitio de inyeccion despues de la administracion.

Técnica de administración intravenosa (bolo)( sólo para la indicación STEMI agudo)

Para la administracion intravenosa, se debe usar el vial de dosis multiple. Enoxaparina sodica debe ser administrada a traves de una via intravenosa. No debe ser mezclada o administrada junto con otros medicamentos.
Para evitar la posible mezcla de enoxaparina sodica con otras drogas, la via

intravenosa elegida debe ser lavada con suficiente cantidad de solucion salina o dextrosa antes y despues de la administracion intravenosa del bolo de enoxaparina sodica para limpiar la via de droga. Enoxaparina sodica puede ser administrada con seguridad con solucion salina normal (0,9%)

o dextrosa 5% en agua.

Bolo inicial

Para el bolo inicial de 30 mg, usando enoxaparina sodica en jeringa graduada y pre llenada, elimine el exceso de volumen y mantenga solo 30 mg (0,3 ml) en la jeringa. La dosis de 30 mg puede ser inyectada directamente en la linea intravenosa.

Bolo adicional para PCI cuando la ultima administración SC fue administrada más de 8 horas antes de que el balón se inflara

Para pacientes manejados con intervencion coronaria percutanea (PCI), administrar un bolo IV adicional de 0,3 mg/kg si la ultima administracion SC fue dada mas de 8 horas antes de inflar el balon.( ver dosis y administracion tratamiento de STEMI agudo).

A fin de asegurar la precision del pequeno volumen inyectado, es recomendable diluir el medicamento a 3mg/ml.

Para obtener una solucion 3mg/ml, usando una jeringa prellenada de 60 mg de enoxaparina sodica, se recomienda usar un equipo de infusion de 50 ml (ej de solucion salina (0,9%) o dextrosa 5% en agua) de la siguiente manera:

Retire, usando una jeringa, 30 ml desde la bolsa de infusion y eliminelo. Inyecte todo el contenido de la jeringa pre llenada de 60 mg de enoxaparina sodica a los 20 ml remanente en la bolsa. mezcle suavemente el contenido de la bolsa. Retire con una jeringa el volumen necesario para la

administracion en la via intravenosa.

Despues de terminada la dilucion, el volumen a ser inyectado puede ser calculado usando la formula (volumen de la solucion diluida (ml) = peso del paciente(kg)x 0,1) o usando la tabla de mas abajo. Se recomienda preparar la dilucion inmediatamente antes de su uso.


Volumen a inyectar a traves de via intravenosa cuando se ha realizado la dilucion


Peso

Dosis

requerida

(0.3 mg/kg)

     (mg)

Volumen a inyectar cuando diluida

Concentración final de 3 mg/ml


                            (ml)

45

     13.5

                            4.5

50

     15

                            5

55

     16.5

                            5.5

60

     18

                            6

65

     19.5

                            6.5

70

     21

                            7

75

     22.5

                            7.5

80

     24

                            8

85

     25.5

                            8.5

90

     27

                            9

95

     28.5

                            9.5

100

     30

                            10










Contraindicaciones

• Hipersensibilidad a enoxaparina sodica, heparina o sus derivados incluyendo otras Heparinas de Bajo Peso Molecular.

• Sangramiento mayor activo y condiciones con alto riesgo de hemorragia incontrolable, incluyendo accidente vascular encefalico hemorragico reciente.

• Hipersensibilidad al metabisulfito de sodio o al alcohol bencilico
(solo viales de dosis multiple)


Advertencias

Generales

Las heparinas de bajo peso molecular no deben intercambiarse durante el uso, ya que difieren en sus procesos de fabricacion, pesos moleculares, actividades anti-XA especificas, unidades y dosis.

Esto ocasiona diferencias farmacocineticas y en sus actividades biologicas asociadas (por ej. actividad antitrombina e interacciones plaquetarias). se requiere, por lo tanto, atencion especial y cumplimiento de las instrucciones de uso especificas para cada producto en particular.

• Anestesia espinal/epidural

Asi como con otros anticoagulantes, ha habido reportes de hematomas neuroaxiales con el uso concomitante de enoxaparina sodica y anestesia espinal / epidural con paralisis a largo plazo o permanente. Estos eventos son raros con dosis de 40 mg una vez al dia o menos. El riesgo es

mayor con dosis de enoxaparina mas altas, uso post-operatorio de cateteres epidurales continuos o con el uso concomitante de drogas que afectan la hemostasis tales como aines (ver seccion interacciones).
El riesgo tambien parece aumentar por punciones neuroaxiales repetidas o  traumaticas.

Para reducir el riesgo potencial de sangrado asociado con el uso concomitante de enoxaparina sodica y anestesia/analgesia epidural o espinal, se debe tener en cuenta el perfil farmacocinetico de

la droga (ver "farmacocinetica"). Es mejor colocar y retirar el cateter cuando el efecto anticoagulante de enoxaparina es bajo.

La colocacion o retiro de un cateter deben realizarse despues de 10 -12 horas de la administracion de dosis profilacticas para trombosis venosa profunda, mientras los pacientes que esten recibiendo dosis altas de enoxaparina sodica (1 mg/kg dos veces por dia o 1,5 mg/kg una vez) requeriran demorar mas tiempo (24 horas). No administrar la dosis siguiente de enoxaparina sodica antes de transcurridas 2 horas del retiro del cateter.

Si el medico decide administrar anticoagulacion en el marco de anestesia epidural/espinal, debera prestar extrema atencion y vigilancia, realizar monitoreos frecuentes para detectar cualquier signo y sintoma de deterioro neurologico como, por ejemplo, dolor en la linea media de la espalda, deficit sensorial y motor (alteraciones sensitivas o debilidad en extremidades inferiores) y disfuncion intestinal o vesical.
Indicar a los pacientes que informen a su medico inmediatamente si

experimentan alguno de los signos o sintomas antes mencionados.
Si se sospechara de signos o sintomas de hematoma espinal, se debe corroborar el diagnostico en forma urgente e iniciar inmediatamente el tratamiento, que incluya descompresion de la medula espinal.

• Trombocitopenia inducida por heparina.

Enoxaparina sodica debe usarse con extrema precaucion en pacientes con antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina, con o sin trombosis.

El riesgo de trombocitopenia inducida por heparina puede persistir durante anos. Si se sospecha historia de trombocitopenia inducida por heparina, las pruebas in vitro de agregacion plaquetaria tienen un valor predictivo limitado. En tales casos debe consultarse con un experto en el area antes de tomar la decision de usar enoxaparina sodica.

• Procedimientos de revascularización coronaria percutánea

Para minimizar el riesgo de sangrado despues de los procedimientos de revascularizacion durante el tratamiento de angina inestable, infarto de miocardio no-Q e infarto al miocardio con supradesnivel del segmento ST, se recomienda adherir estrictamente a los intervalos entre las inyecciones de Clexane. es importante lograr, luego de PCI, hemostasia en sitio de puncion. En caso de un aparato cerrado, la vaina puede ser removida de inmediato. Si se usa un metodo de compresion manual, la vaina debe ser removida 6 horas despues de la ultima inyeccion IV/SC de enoxaparina sodica. Si el tratamiento con enoxaparina sodica continuara, la siguiente dosis programada no se debe administrar antes de transcurridas 6 a 8 horas despues de la remocion de la vaina del cateter.
Continuar observando el lugar del procedimiento evaluando signos de sangrado o de formacion de hematomas.

• Embarazadas con prótesis valvulares cardíacas mecánicas

El uso de Clexaner inyectable para tromboprofilaxis en mujeres embarazadas que usan protesis valvulares cardiacas mecanicas no ha sido estudiado adecuadamente. Un estudio clinico con mujeres embarazadas que usaban protesis valvulares cardiacas mecanicas a las que se les

administro enoxaparina (1 mg/kg, dos veces al dia) para reducir el riesgo de trombo embolismo, 2 de 8 mujeres desarrollaron coagulos que bloquearon la valvula y llevaron a la muerte de la madre y del feto. 
A partir de la comercializacion, ha habido informes aislados de trombosis de valvula en mujeres embarazadas que usaban protesis valvulares cardiacas mecanicas mientras recibian enoxaparina para tromboprofilaxis.
Las mujeres embarazadas con protesis valvulares cardiacas mecanicas pueden tener mayor riesgo de trombo embolismo (ver "precauciones: protesis valvulares cardiacas mecanicas").

• Pruebas de laboratorio

A las dosis usadas para profilaxis de tromboembolismo venoso, enoxaparina sodica no influye significativamente en el tiempo de sangrado y pruebas de coagulacion, ni afecta la agregacion plaquetaria o union de fibrinogeno a las plaquetas.

A dosis mayores, podria haber incrementos en el TTPa (tiempo de tromboplastina parcial activado) y tca (tiempo de coagulacion activado). no existe correlacion lineal entre aumento en TTPa y TCA con actividad antitrombotica creciente de enoxaparina sodica y por ello no son adecuados ni confiables para monitorear la actividad de enoxaparina sodica.


Precauciones

No administrar por vía intramuscular.

Hemorragia

Con enoxaparina sodica, como con otros tratamientos anticoagulantes, pueden ocurrir sangrados, y si este ocurre, debe investigarse el sitio de origen de la hemorragia, e instituir el tratamiento adecuado.

Enoxaparina debe usarse con precaucion en condiciones que aumenten el potencial de sangrado, como:

• desordenes hemostaticos

• antecedentes de ulcera peptica

• accidente vascular encefalico isquemico reciente

• hipertension arterial severa no controlada

• retinopatia diabetica

• neurocirugia o cirugia oftalmologica reciente

• uso concomitante con medicamentos que afecten la hemostasia: (ver seccion Interacciones)


Prótesis valvulares cardíacas mecánicas

El uso de Clexane para tromboprofilaxis en pacientes con protesis valvulares cardiacas mecanicas no ha sido estudiado adecuadamente.
Se ha informado de casos aislados de trombosis de protesis valvulares cardiacas en pacientes que han recibido enoxaparina para tromboprofilaxis. Factores de confusion, incluyendo enfermedad concomitante e insuficiente informacion clinica, limitan la evaluacion de estos casos. Algunos de estos casos incluyeron a mujeres embarazadas en quienes la trombosis de la valvula condujo a muerte materna y fetal. Las mujeres embarazadas con protesis valvulares cardiacas mecanicas pueden presentar mayor riesgo de tromboembolismo (ver precauciones: protesis valvulares cardiacas mecanicas).

• Hemorragia en ancianos

No se observo aumento de la tendencia al sangrado con la administracion de dosis en el rango de profilaxis. Los pacientes ancianos (especialmente de ochenta anos de edad o mayores) pueden estar expuestos a mayor riesgo de complicaciones por sangrado con los rangos de dosis

terapeutica. Se aconseja realizar un cuidadoso control clinico
(ver "posologia/dosificacion:ancianos" y "farmacocinetica: ancianos").

• Insuficiencia renal

En pacientes con insuficiencia renal, hay exposicion aumentada a enoxaparina sodica lo que aumenta el riesgo de sangrado.
Dado que la exposicion a enoxaparina sodica esta significativamente aumentada en pacientes con insuficiencia renal severa (clearence de creatinina < 30 ml/min), se recomienda ajuste de dosis tanto para los rangos terapeuticos como profilacticos.

Aunque no hay recomendacion de ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal moderada (clearence de creatinina 30 - 50 ml/min) y leve (clearence de creatinina 50 - 80 ml/min), se recomienda control clinico cuidadoso. (ver dosis y administracion: insuficiencia renal y farmacocinetica: insuficiencia renal).

• Bajo peso

Se observo un incremento en la exposicion a enoxaparina sodica con dosis profilacticas (no ajustadas por peso corporal) en mujeres de bajo peso (<45 kg) y hombres de bajo peso (<57 kg), hecho que puede llevar a un mayor riesgo de sangrado. Por esta razon se aconseja realizar un cuidadoso control clinico en estos pacientes (ver "Farmacocinetica: peso corporal").

Monitoreo del recuento de plaquetas

El riesgo de trombocitopenia inducida por heparina mediada por anticuerpos tambien existe con las Heparinas de Bajo Peso Molecular. De manifestarse, la trombocitopenia generalmente ocurre entre los dias 5 y 21 despues del inicio del tratamiento con enoxaparina sodica. Por tanto, se recomienda

hacer un recuento de plaquetas antes de empezar la terapia con enoxaparina sodica, y luego regularmente mientras dure el tratamiento.
En la practica, si se observa un descenso significativo en el recuento de plaquetas (30 a 50% del valor inicial), el tratamiento con enoxaparina sodica debe suspenderse inmediatamente y cambiar al paciente a otra terapia.


Efectos en la capacidad para conducir y operar maquinas

La enoxaparina sodica no afecto la capacidad para conducir vehiculos u operar maquinarias.


Interacciones con otros medicamentos

Antes de la terapia con enoxaparina sodica se recomienda discontinuar la administracion de agentes que afecten la hemostasia, a menos que esten estrictamente indicados. Estos agentes incluyen medicaciones tales como:

• Salicilatos sistemicos, acido acetilsalicilico y farmacos anti-inflamatorios no esteroides, incluyendo ketorolaco,

• Dextran 40, ticlopidina y clopidrogel,

• Glucocorticoides sistemicos,

• Tromboliticos y anticoagulantes.

• Otros agentes antiplaquetarios incluyendo antagonistas de glicoproteina IIb/IIIa

Si la combinacion esta indicada, enoxaparina sodica debe usarse con un cuidadoso monitoreo clinico y de laboratorio cuando sea apropiado.

Embarazo y la lactancia

• Embarazo

Los estudios en animales no han revelado evidencia de fetotoxicidad o teratogenicidad.

En rata prenada, la transferencia de 35s-enoxaparina a traves de la placenta materna al feto fue minima.

En humanos no hay evidencia de que enoxaparina sodica cruce la barrera placentaria durante el segundo trimestre de embarazo. No hay informacion disponible referente al primer y tercer trimestre.

Dado que no existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, y puesto que los estudios en animales no siempre son extrapolables a la respuesta humana, este farmaco debe usarse durante el embarazo solo si el medico ha establecido una clara necesidad.

(Ver tambien Advertencias: Mujeres embarazadas con protesis valvulares cardiacas mecanicas y precauciones: Protesis valvulares cardiacas mecanicas).

Lactancia

En ratas en lactancia, la concentracion de 35s-enoxaparina sodica o sus metabolitos marcados en la leche es muy baja.

Se desconoce si la enoxaparina sodica inalterada se excreta en la leche materna humana. La absorcion oral de enoxaparina sodica es improbable. Sin embargo, como precaucion, debe recomendarseles a las madres que no amamanten mientras esten recibiendo enoxaparina sodica.

Carcinogénesis no se han realizado estudios de larga duracion en animales para evaluar el potencial carcinogenico de la enoxaparina.

Mutagenicidad la enoxaparina no produjo mutagenesis en varios estudios in vitro (prueba de ames, etc.) y en la prueba de aberracion cromosomica en medula espinal de rata in vivo.

Trastornos de la fertilidad, teratogenicidad y fototoxicidad. La enoxaparina no afecto la fertilidad o la capacidad reproductiva en ratas macho y hembra en dosis de hasta 20 mg/kg/dia por via subcutanea. Estudios realizados en ratas y conejas prenadas no evidenciaron efectos teratogenicos o fetotoxicidad atribuibles a la enoxaparina.

Toxicidad Aparte de los efectos anticoagulantes de la enoxaparina, no hubo evidencia en la semana 13 de efectos adversos en estudios sobre toxicidad subcutanea realizados en ratas y perros, y tampoco en la semana 26 en estudios sobre toxicidad subcutanea e intravenosa desarrollados en ratas y en monos.


Efectos adversos

• Hemorragia

Como con otros anticoagulantes, podria haber hemorragia en presencia de otros factores de riesgo asociados tales como lesiones organicas propensas a sangrar, procedimientos invasivos o el uso de medicamentos que afectan la hemostasia (ver "Precauciones" e "Interacciones").

Han sido informados casos -algunos letales - de hemorragias mayores, incluyendo retroperitoneales e intracraneales.

Ha habido informes de hematomas neuroaxiales con el uso concomitante de enoxaparina sodica y anestesia espinal/epidural o puncion lumbar.
Estos eventos han ocasionado distintos grados de lesiones neurologicas inclusive paralisis prolongada o permanente (ver "Advertencias").

Trombocitopenia

Han sido reportados casos de trombocitopenia leve, transitoria y asintomatica durante los primeros  dias de tratamiento. Fueron informados raramente casos de trombocitopenia inmunoalergica con trombosis.
En algunos casos la trombosis se complico con infarto de organo oisquemia de extremidades (ver "Precauciones: control de la cantidad de plaquetas").

Reacciones locales

Puede haber dolor, hematoma e irritacion local leve despues de la inyeccion subcutanea de enoxaparina sodica. Raramente se han observado nodulos inflamatorios, que no son encapsulamientos quisticos de enoxaparina sodica, en el sitio de inyeccion. Se resuelven despues de pocos dias y no deben llevar a la suspension del tratamiento. Se ha reportado casos

excepcionales de necrosis cutanea en el sitio de inyeccion con heparinas y heparinas de bajo peso molecular. Estos fenomenos generalmente son precedidos por placas purpuras o eritematosas infiltradas y dolorosas.
El tratamiento con enoxaparina sodica debe discontinuarse.

Otros

Aunque raramente, podrian ocurrir reacciones alergicas cutaneas(erupciones bulosas) o sistemicas, incluidas reacciones anafilactoides.
En algunos casos podria ser necesario suspender el tratamiento.
Muy raramente han sido informados casos de vasculitis cutaneas por hipersensibilidad.Han sido reportados aumentos asintomaticos y reversibles en el recuento de plaquetas y enzimas hepaticas.

Se han reportado casos de hiperkalemia con heparinas y heparinas de bajo peso molecular


Sobredosis

Síntomas y severidad

La sobredosificacion accidental con enoxaparina sodica por via intravenosa, extracorporea o subcutanea puede llevar a complicaciones hemorragicas. Aun despues de administracion oral de dosis todavia mayores, es muy poco probable que enoxaparina sodica sea absorbida por esta via.

Antídoto y tratamiento.

El efecto anticoagulante puede ser neutralizado en gran medida con la inyeccion intravenosa lenta de protamina. La dosis de protamina depende de la cantidad de enoxaparina sodica inyectada (1 mg de protamina neutraliza el efecto anticoagulante de 1 mg de enoxaparina sodica si la enoxaparina

sodica fue administrada en las 8 horas previas). Puede administrarse una infusion de 0,5 mg de protamina por 1mg de enoxaparina sodica si esta ultima fue administrada mas de 8 horas antes que la protamina o si se ha determinado que se requiere una segunda dosis de protamina. Despues de

12 horas, de la inyeccion de enoxaparina sodica, la administracion de protamina puede no ser requerida ver tambien informacion de prescripcion para sales de protamina. Sin embargo, aun con altas dosis de protamina, la actividad anti-Xa de enoxaparina sodica no puede ser nunca neutralizada completamente (maximo alrededor del 60%).


Propiedades farmacologicas

Grupo farmaco - terapeutico: grupo de la heparina, ATC codigo B01 AB 05.

Propiedades farmacodinámicas

Enoxaparina sodica es una heparina de bajo peso molecular (peso molecular medio: 4.500 dalton).

El principio activo es la sal sodica. La distribucion por peso molecular es:

• <2000 daltons: ≤20%

• 2000 a 8000 daltons: ≥68%

• >8000 daltons: ≤18%

La enoxaparina sodica se obtiene por depolimerizacion alcalina de la heparina bencilester proveniente de la mucosa intestinal porcina.
Su estructura se caracteriza por presentar un grupo acido 2-O-sulfo-4-enepiranosuronico en el extremo no-reductor y una 2-N,6-O-disulfo-D
glucosamina en el extremo reductor de la cadena. Alrededor del 20% (rango entre 15% y 25%) de la estructura de la enoxaparina tiene un derivado 1,6 anhidro en el extremo reductor de la cadena  polisacaridica.

En el sistema purificado in vitro, la enoxaparina sodica tiene elevada actividad anti-XA (aproximadamente 100 UI/mg) y baja actividad anti-IIa o antitrombina (aproximadamente 28 UI/mg).

Los parametros farmacodinamicos estudiados en voluntarios sanos fueron comparables en el rango de 100 a 200 mg/ml de enoxaparina
Datos clinicos

Tratamiento de angina inestable e infarto miocárdico sin onda Q

En un gran estudio multicentrico, 3.171 pacientes enrolados en fase aguda de angina inestable o infarto al miocardio sin onda Q fueron randomizados para recibir en conjunto con aspirina (100 a 325 mg una vez diaria),
1 mg/kg de enoxaparina sodica subcutanea cada 12 horas o heparina no

fraccionada intravenosa, ajustada en base al tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa). Los pacientes debian tratarse hospitalizados por un minimo de 2 dias y un maximo de 8, hasta la estabilizacion clinica, procedimiento de revascularizacion o ser dados de alta. Los pacientes tenian que ser seguidos hasta por 30 dias. La enoxaparina sodica en relacion a la heparina redujo significativamente la incidencia de angina recurrente, infarto miocardico y muertes, con una reduccion de riesgo relativo de 16% al dia 14, el que se mantuvo durante un periodo mayor a 30 dias. Aun mas, menos pacientes del grupo de enoxaparina sodica fueron sometidos a revascularizacion con angioplastia coronaria transluminal percutanea (PTCA) o by-pass de arteria coronaria con injerto (CABG) (15.8% de reduccion de riesgo relativo al dia 30).

Tratamiento del infarto agudo al miocardio con supradesnivel del segmento ST (STEMI)

En un gran estudio multicentrico, 20.479 pacientes con STEMI elegibles para recibir terapia fibrinolitica fueron randomizados para recibir enoxaparina sodica en un bolo intravenoso unico de

30-mg mas 1mg/kg SC, seguido de una inyeccion SC de 1.0 mg/kg cada 12 horas o heparina no fraccionada IV ajustada en base al tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) por 48 horas.

Ademas todos los pacientes fueron tratados con acido acetilsalicilico por un minimo de 30 dias. La estrategia de dosificacion de enoxaparina fue ajustada en los pacientes con dano renal grave y en los pacientes de 75 anos o mas. Las inyecciones SC de enoxaparina fueron administradas hasta el alta hospitalaria o por un maximo de ocho dias (lo que ocurriese primero).

4716 pacientes tuvieron intervencion coronaria percutanea con soporte antitrombotico con la droga ciega del estudio. Por lo tanto, para los pacientes con enoxaparina, la PCI debio realizarse usando el regimen establecido de enoxaparina (sin cambios) en estudios previos ej. sin dosis adicional si la

ultima administracion SC fue dada 8 horas antes de la insuflacion del balon. con un bolo IV de 0,3mg/kg de enoxaparina, si la ultima administracion SC fue mas de 8 horas antes de la insuflacion del balon.

Enoxaparina sodica comparada con heparina no fraccionada disminuyo significativamente la incidencia de muerte por cualquier causa o reinfarto de miocardio en los primeros 30 dias posteriores a la randomizacion (9,9 % en el grupo de enoxaparina, comparado con 12% en el grupo con heparina no fraccionada) con un 17 % de disminucion del riesgo relativo (p<0.001).

Los beneficios del tratamiento con enoxaparina, evidenciables por eficacia, aparecen a las 48 horas, momento en el cual hubo una disminucion del riesgo relativo del 35% de re-infarto de miocardio, comparado con el tratamiento con heparina no fraccionada (p<0.001).

El efecto beneficioso de enoxaparina en el resultado principal fue consistente en el analisis todos los subgrupos; por edad, genero, localizacion del infarto, historia de diabetes, antecedentes de infarto

previo, tipo de fibrinolitico administrado, y tiempo de tratamiento con la droga en estudio.

Hubo un beneficio significativo con el tratamiento con enoxaparina, comprado con heparina no fraccionada, en pacientes que tuvieron intervencion coronaria percutanea dentro de los 30 dias despues de la randomizacion (23% de reduccion del riesgo relativo) o que fueron tratados

medicamente (15% de reduccion del riesgo relativo, P=0.27 para interaccion)

La tasa de resultado combinado de muerte, re-infarto de miocardio o ICH (hemorragia intracraneana) (una medida del beneficio clinico neto) a los 30 dias fue significativamente menor (p<0,0001) en el grupo con enoxaparina (10,1%) comparado con el grupo con heparina (12,2%), representando una reduccion del riesgo relativo del 17% a favor del tratamiento con Clexane.

Farmacocinética

Características generales Los parametros farmacocineticos de enoxaparina sodica se han estudiado primariamente en el tiempo en
terminos de la actividad plasmatica anti-XA y tambien por la actividad anti-IIa, en los rangos de dosis recomendados despues de la administracion subcutanea unica y repetida, y luego de una administracion intravenosa unica.La determinacion cuantitativa de las actividades farmacocineticas anti-XA y anti-IIa se hizo aplicando el metodo validado amidolitico con sustratos especificos y una enoxaparina estandar calibrada contra el estandar internacional para HBPMs (NIBSC) .

Biodisponibilidad y absorción, la biodisponibilidad absoluta de enoxaparina sodica luego de inyeccion subcutanea, basados en la actividad anti-XA, es cercana al 100%. El volumen inyectado y la concentracion en un rango de dosis entre 100-200 mg/ml no afecta, los parametros farmacocineticas en voluntarios sanos.

La actividad plasmatica anti-XA maxima media se observa entre 3 y 5 horas despues de la inyeccion subcutanea, y alcanza aproximadamente 0.2, 0.4 y 1.0 y 1.3 UI anti-XA /ml despues de la administracion subcutanea de dosis unica de 20mg, 40 mg y 1 mg/kg y 1,5 mg/kg respectivamente.

Un bolo IV de 30 mg inmediatamente seguido por 1mg/kg SC cada 12 horas proporciona un peak inicial anti XA a niveles de 1.16 ui/ml (n=16) y una exposicion promedio correspondiente al 88% de los niveles de equilibrio.
El estado de equilibrio se logra al segundo dia de tratamiento.

La farmacocinetica de enoxaparina es lineal en los rangos de dosis recomendados. La variabilidad intra e inter pacientes es baja. Luego de la administracion subcutanea repetida de 40 mg una vez al dia y de regimenes diarios de 1,5 mg/kg en voluntarios sanos, el estado de equilibrio se alcanza en el 2o dia con una tasa de exposicion promedio casi un 15% mayor que con dosis unica. Los niveles de actividad de enoxaparina en el estado de equilibrio son predecibles por farmacocinetica de dosis unica. Luego de administracion subcutanea repetida de regimenes de 1mg/kg dos veces al dia, el estado de equilibrio se alcanza desde el dia 3 a 4 con exposicion promedio cercana al 65% mayor que luego de dosis unica y peak promedio en los niveles 1.2 y 0.52 UI/ml, respectivamente.

Basados en la farmacocinetica de enoxaparina sodica, esta diferencia en el estado de equilibrio es esperada y dentro del rango terapeutico.

La actividad plasmatica anti-IIa luego de administracion subcutanea es aproximadamente diez veces menor que la actividad anti-XA. La actividad anti-IIa maxima media se observa aproximadamente 3 a 4 horas despues de administracion subcutanea y alcanza 0.13 UI/ml y 0.19 UI/ml luego de

administracion repetida de 1mg/ml dos veces al dia y 1.5 mg/kg una vez al dia, respectivamente

Distribución El volumen de distribucion de la actividad anti-XA de la enoxaparina sodica es cercana a 5 litros y se aproxima al volumen sanguineo.

Eliminación y metabolismo

Enoxaparina sodica es una droga con bajo clearance, con un clearance de actividad anti-XA de 0.74 l/h luego de 6 horas de administracion de 1.5 mg/kg en infusion intravenosa.

La eliminacion aparece como monofasica con una vida media cercana las 4 horas luego de una administracion subcutanea hasta 7 horas luego de dosis repetidas.

Enoxaparina sodica se metaboliza principalmente en el higado, por
desulfatacion y/o depolimerizacion a especies de peso molecular inferior con potencia biologica mucho menor. El clearance renal de fragmentos activos representa cerca de un 10% de la dosis administrada y la excrecion renal total de fragmentos activos y no activos el 40% de la dosis.

Caracteristicas en poblaciones especiales

Pacientes ancianos

Basados en el analisis de datos farmacocineticos de resultados de poblacion, el perfil farmacocinetico de enoxaparina sodica no es diferente en ancianos comparado con el de sujetos mas jovenes cuando la funcion renal es normal. Sin embargo, como se sabe, la funcion renal decae con la edad, los pacientes ancianos pueden mostrar eliminacion reducida de enoxaparina sodica (ver Precauciones: hemorragia en ancianos, dosis y administracion: ancianos y farmacocinetica: falla renal).

Insuficiencia renal

En estado de equilibrio se ha observado una relacion lineal entre clearance plasmatico anti-XA y clearance de creatinina, que indica clearance disminuido de enoxaparina sodica en pacientes con funcion renal disminuida. la exposicion anti-XA representada por ABC, en estado de equilibrio, esta marginalmente aumentada en la falla renal leve (clearance de creatinina 50-80 ml/min) y moderada (clearance de creatinina 30-50 ml/min) luego de administracion de dosis subcutanea repetidas de

40 mg una vez al dia. En pacientes con insuficiencia renal severa (clearance de creatinina < 30 ml/min), el ABC en estado de equilibrio esta significativamente aumentada en 65%, en promedio, luego de dosis subcutaneas repetidas de 40 mg una vez al dia (ver precauciones: daño renal y dosis y administracion: insuficiencia renal).

Peso

Luego de dosis subcutaneas repetidas 1,5 mg/kg una vez al dia, el ABC de actividad anti-XA es marginalmente mayor en el estado de equilibrio voluntarios sanos obesos (IMC 30-48 kg/m2) comparado a sujetos control no obesos, mientras que A max. no aumenta. Con dosis subcutanea,

en sujetos obesos existe un clearance ajustado por peso menor.

Cuando se administro dosis sin ajuste por peso, se encontro que luego de administracion subcutanea de dosis unica de 40 mg, la exposicion anti-XA es 52% mayor en mujeres de bajo peso (< 45 kg) y 27% mayor en hombres de bajo peso (< 57 kg) al comparar con sujetos de peso normal (ver precauciones: bajo peso).

Hemodiálisis

En un estudio, la tasa de eliminacion parece similar, pero el ABC fue el doble que la poblacion control, luego de administracion de dosis intravenosa unica de 0.25 o 0.50 mg/kg.

Interacciones Farmacocinéticas

No se han observado interacciones farmacocineticas entre enoxaparina y tromboliticos cuando se administran concomitantemente


Particularidades Farmaceuticas

Lista de excipientes:

Jeringas: agua para inyeccion

Frasco ampolla: alcohol bencilico, agua para inyectables cs.

Incompatibilidades:

Inyección subcutánea No mezclar con otros productos.

Inyeccion intravenosa (bolo) (solo para la indicacion stemi agudo):
la enoxaparina sodica puede ser administrada con seguridad con solucion salina normal (0,9%) o dextrosa 5% en agua.


Precauciones especiales para almacenamiento:

Almacenar a 25o c o menos. No congelar las jeringas prellenadas.

No almacene los frascos de dosis multiples que contengan alcohol bencilico por mas de 28 dias despues del primer uso.


Presentacion

• Clexane 20, 40, 60, 80 mg: estuche con xx jeringas prellenadas

• Clexane 300mg/3ml: estuche con xxx frasco ampolla

• Estuches con xxjeringas prellenadas con sistema de seguridad.
JERINGA CON DISPOSITIVO DE SEGURIDAD PARA LA AGUJA YA UTILIZADA - PREVENCION DE PINCHAZOS

• El sistema solo puede activarse cuando la jeringa esta completamente vacia.

• La activacion del sistema de seguridad debe ser realizada solamente despues de retirar la aguja

del paciente.

• No volver a colocar el capuchon de la aguja despues de la inyeccion.

• Este sistema no debe ser reesterilizado.

• La activacion de este sistema de seguridad puede causar una minima salpicadura de liquido.Para una seguridad optima, activarlo mientras se orienta hacia abajo y alejado de las personas.


Instrucciones para la aplicación

1. Retirar el tapón de protección de la aguja.

Es posible que aparezca una gota en el extremo de la aguja.
En este caso, eliminar la gota antes de la inyeccion con pequeños

golpecitos en el cuerpo de la jeringa (con la aguja hacia abajo).
Para evitar perder parte de la dosis, no se recomienda tratar de sacar la

burbuja de aire de la jeringa antes de la inyeccion.

Si es necesario ajustar la dosis, efectuarlo antes de aplicar la inyección.

2. Proceder con la inyección.

La jeringa pre-llenada está lista para ser utilizada de inmediato.

La inyeccion debe realizarse preferentemente con el paciente

recostado, en el tejido celular subcutaneo de la cintura abdominal

alternandose la region anterolateral y posterolateral, a la derecha o

a la izquierda.

La totalidad de la aguja debe introducirse perpendicularmente y no

en forma tangencial, en el grosor de un pliegue cutaneo realizado

entre el pulgar y el indice del operador.
El pliegue debe mantenerse durante todo el tiempo que dure la inyección.

3. Retirar la jeringa del sitio de inyección manteniendo el dedo en el

embolo o piston.

4. Oriente la aguja hacia abajo y alejada de las personas y presione a

fondo el embolo o piston para activar el sistema de seguridad.

La proteccion cubrira automaticamente la aguja y se escuchara un

"click" que confirma la operacion.

El sistema de seguridad se activa en la continuidad del gesto de

presionar a fondo el embolo o piston y llegar al tope, protegiendo asi

completamente la aguja utilizada, sin ocasionar molestias al

paciente.

5. Deseche la jeringa inmediatamente.



 

                                  Mayor información disponible en el 
                                     Dpto. Médico de Sanofi-Aventis 
                                                Tel. 3667014
                         Av. 
Andrés Bello 2711, piso 12, Las Condes







 


Acción Farmacológica
Antitrombótico
Heparina de Bajo Peso Molecular
Agentes
Principo Activo
ENOXAPARINA
Patologías
Angina
Tromboembolismo y trombosis
Observaciones
 
Laboratorio : SANOFI - AVENTIS DE CHILE S.A. 
AV. ANDRES BELLO 2711 PISO 12 
LAS CONDES 
3667000 
3667083 
sanofi@sanofi.com 
   
 

 
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